Līdzsvara, ķermeņa stabilitātes funkcijas un vestibulārie traucējumi geriatrijas pacientiem ar 2.tipa cukura diabētu

Autori: Mg. sc. sal. Liene Cipule, Asoc.prof. Anita Vētra¹

Rīgas rajona slimnīca, Rehabilitācijas nodaļa

Rīgas Stradiņa Universitāte, Rehabilitācijas fakultāte¹

Anotācija.

Līdzsvara, ķermeņa stabilitātes funkcijas un vestibulārie traucējumi geriatrijas pacientiem ar 2.tipa cukura diabētu.

Darba mērķis – Izpētīt gados vecāku cilvēku ar 2.tipa cukura diabētu līdzsvaru, posturālo stabilitāti un vestibulārās funkcijas.

Pētījuma metodes – Tas ir gadījuma kontroles pētījums. Pētījumā piedalījās 67 dalībnieki. Visi dalībnieki bija sievietes vecumā no 65-75 gadiem, vidēji 69.18 gadus vecas. 41 dalībnieks gadījuma grupā, kurš slimo ar 2.tipa cukura diabētu vairāk kā 5 gadus, un 26 veseli cilvēki kontroles grupā. Galvenās pētījuma metodes bija Berga līdzsvara skala (Berg Balance Scale (BBS) 1990); Dinamiskais gaitas indekss (Dynamic Gait Index (DGI) Shumway-Cooc A. 1995); Sensorās organizācijas un līdzsvara tests (Clinical Test of Sensory Organization and Balance (CTSIB) Horak F. 1987), nosakot dalībnieku līdzsvara, gaitas un posturālās stabilitātes funkcijas, veicot salīdzinošus mērījumus pirms un pēc speciāla terapijas kompleksa pielietošanas.

Terapija – Tika izmantotas grupu nodarbības 2 reizes nedēļā 3 mēnešus, iekļaujot vingrojumus līdzsvara, gaitas, ķermeņa stabilitātes uzlabošanai, kā arī vestibulārā aparāta receptoru kairinājumus izraisošus vingrojumus.

Rezultāti – Tika konstatēta statistiski ticama atšķirība starp pacientiem ar cukura diabētu un veseliem cilvēkiem, testējot līdzsvaru, gaitu un ķermeņa stabilitāti. Pielietojot speciālu vingrojumu kompleksu, eksperimentālajā grupā tika panākta uzlabošanās visos mērītajos rādītājos, saglabājot atšķirības no kontroles grupas. Starp pielietoto instrumentu mērījumu datiem tika konstatēta savstarpēja korelācija.

Secinājumi – Pacientiem, kas slimo ar 2.tipa cukura diabētu ilgāk nekā 5 gadus ir traucēts līdzsvars, posturālā stabilitāte un gaita. Speciālu vingrojumu pielietošana uzlabo pacienta līdzsvaru, gaitu un posturālo stabilitāti. Pastāv lineāra korelācija starp pētījumā izdarītajiem mērījumiem, kas liecina par līdzsvara, gaitas un posturālās stabilitātes savstarpējām sakarībām. Pētījuma laikā tika izstrādātas praktiskas rekomendācijas fizioterapeitiem darbam ar cukura diabēta pacientiem, kas turpmāk būtu jāpārbauda pilota projekta pētījumā.

Atslēgas vārdi – cukura diabēts, līdzsvars, gaita, ķermeņa stabilitāte.

Pētījums.

Saslimstība ar cukura diabētu ir nopietna vispasaules problēma, jo saslimušo skaits pasaulē jau pārsniedzis 250 miljonus, kas veido apmēram 6 % no populācijas. Tā ir problēma gan attīstītajās valstīs, piemēram, Skandināvijā, kur ar cukura diabētu slimo 4-5% no visiem iedzīvotājiem, gan arī Latvijā, kur 2007.gadā reģistrēti 55 000 cukura diabēta pacienti. saslimstībai ir tendence pieaugt par 5-6% gadā. 2.tipa cukura diabētam veltāma pastiprināta uzmanība vairāku iemeslu dēļ:

1.Strauji pieaug saslimstība;

2.Ievērojami pieaug slimnieku skaits ar slimības komplikācijām;

3.Izteikti palielinās izdevumi slimības ārstēšanai [69,70].

Vecāka gadagājuma cilvēki veido lielu daļu no kopīgā cilvēku skaita pasaulē, turklāt palielinoties vidējam dzīves līmenim, dzīvildzei ir tendence pieaugt, līdz ar to palielinās arī ar veciem cilvēkiem saistīto problēmu klāsts – veselības, sociālajā un psiholoģiskajā jomā. Aktuāla ir kritiena riska problēma veciem cilvēkiem, jo tas palielina traumatismu, vajadzību pēc hospitalizācijas un rehabilitācijas, kas, savukārt, palielina veselības aizsardzības sistēmas izdevumus.

Cukura diabēta pacientiem ir raksturīgas vairākas komplikācijas, kas var palielināt kritiena risku. Pie tādām pieder gan retinopātija, gan polineiripātijas, gan angiopātijas, saistībā ar glikozes radītajām izmaiņām asinsvados. Pēdējos gados ir konstatētas izmaiņas vestibulārajā aparātā, kuras pētnieki saista ar sīko asinsvadu bojājumiem vestibulārajā sistēmā, kas kombinācijā ar citām komplikācijām izteikti pasliktina pacienta gaitu, līdzsvara īpašības un ķermeņa stabilitāti [3,4,31,49]. Palielinoties kritiena riskam, palielinās arī traumu gūšanas iespējas. Cukura diabēta pacientiem pat nelielas traumas var izraisīt nopietnas problēmas, tā kā ir apgrūtināta dzīšana ādas bojājumu gadījumā, bet kaulu lūzumu gadījumā bieži ir problēmas veikt ķirurģiskas manipulācijas sakarā ar cukura diabēta diagnozi. Šāda situācija var palielināt ārstēšanas izdevumus pat 1.7 reizes [32,69].

Fizioterapeiti savās praksēs var sniegt nopietnu ieguldījumu cukura diabēta pacientu ārstēšanā un profilaksē, tomēr pārskatot Latvijas Diabēta Asociācijas vadlīnijas, ar nožēlu nācās konstatēt, ka fizisko aktivitāšu nozīme, kā arī specifisku vingrojumu pielietošanas efektivitāte, tika atstāti bez vajadzīgās uzmanības [69,70].

Savā darbā vēlos pievērst uzmanību geriatrijas pacientu ar 2.tipa cukura diabētu līdzsvara un gaitas īpašību novērtēšanas iespējām, kā arī izstrādāt praktiskas rekomendācijas fizioterapeitiem cukura diabēta pacientu terapijā un kritienu profilaksē.

Pētījuma mērķis

Izpētīt gados vecāku cilvēku ar 2.tipa cukura diabētu līdzsvaru, posturālo stabilitāti un vestibulārās funkcijas.

Pētījuma uzdevumi

  1. Novērtēt geriatrijas pacientu ar 2.tipa cukura diabētu līdzsvaru, gaitas stabilitāti, vestibulāro disfunkciju, posturālās un somatosensorās ķermeņa funkcijas.

  2. Salīdzināt iegūtos rādītājus ar tāda paša vecuma grupas cilvēkiem, kuriem nav 2.tipa cukura diabēta.

  1. Salīdzināt rādītājus pēc speciālas vingrojumu programmas pielietošanas pacientiem ar 2.tipa cukura diabētu un veseliem cilvēkiem.

  1. Noteikt korelācijas pakāpi pirms un pēc vingrojumu pielietošanas pamata grupai un kontroles grupai starp mērījumu rezultātiem, kas iegūti ar Berga līdzsvara skalu, Sensorās organizācijas un līdzsvara klīnisko testu un Dinamisko gaitas indeksu.

Pētījums un tā dalībnieki

Pētījums bija analītisks, gadījuma kontroles pētījums, jo, lai pārbaudītu iepriekš izvirzīto hipotēzi, pētījuma laikā tiek salīdzināti indivīdi ar cukura diabētu un bez cukura diabēta [23,53]. Pētījums bija vērsts uz parādību (līdzsvara traucējumu) izpausmju statistiku cilvēkiem vecumā no 65-75 gadi [53].

Dalībnieku atlase bija vienkārša jeb nejauša. Dalībnieki tika atlasīti ar uzaicinājumu piedalīties, kas tika izteikts Siguldas pilsētas Dienas centrā Cukura diabēta pacientu biedrības ikmēneša nodarbībā, kā arī publicēts Siguldas pilsētas avīzē. Tāpat pētījuma dalībnieki tika aicināti, izsakot mutisku piedāvājumu radiem, draugiem un paziņām. Pētījuma dalībnieku atlasīšana notika pēc tipoloģiskas grupēšanas un nolūka, vadoties pēc noteiktām pazīmēm [5,23,53].

Kritēriji dalībnieku atlasei bija sekojoši:

  • Iekļaušanas kritēriji pamata grupā:

Cukura diabēta pacienti, kuri slimo ar 2.tipa cukura diabētu vairāk kā 5 gadus;

  • Iekļaušanas kritēriji kontroles grupā:

Cilvēki, kuri neslimo ar 2.tipa cukura diabētu;

  • Izslēgšanas kritēriji dalībai pētījumā – ir citas saslimšanas, kas būtiski varētu ietekmēt līdzsvara un vestibulāro aparāta objektīvu novērtēšanu, t.sk.:

      1. sekas pēc galvas smadzeņu asinsrites traucējumiem, kas izpaužas ar ekstremitāšu parēzi un/vai līdzsvara un koordinācijas traucējumiem;

      2. sirds mazspēja III.,IV.f.kl.;

      3. nopietnas locītavu deformācijas;

      4. Parkinsona slimība;

      5. apakšējās ekstremitātes amputācija;

      6. nopietni redzes un/ vai dzirdes traucējumi;

      7. čulas uz apakšējās ekstremitātes;

      8. kognitīvi traucējumi pēc MMSE (Folstein (1975) Mini mentālā stāvokļa novērtēšanas skalas) mazāki par 24;

Lai izvairītos no pētījuma apgrūtinājumiem, tika izvēlētas pētnieciskās metodes ar precīzu, starptautiski atzītu līdzsvara un posturālās stabilitātes skalu pielietošanu, kas samazina subjektīvās kļūdas un objektīvās kļūdas, metodes, kas palielina testu ticamību, palielinot to jutību [5,22,23].

Datu ievākšanas un apkopošanas apstākļi un procedūra abām izdalītajām grupām – gadījumu grupai un kontroles grupai bija identiska abās grupās [5,23,53].

Pētījums norisinājās Siguldā, Rīgas rajona slimnīcas Rehabilitācijas nodaļas telpās no 2009.gada 15.augusta līdz 2009.gada 15.decembrim.

Pētījuma dalībnieki piedalījās brīvprātīgi, bez atlīdzības un to apliecināja, parakstoties attiecīgā vienošanās līgumā ar pētījuma organizatori. Pielikumā redzams vienošanās paraugs. Pētījuma dalībnieku vārdi datu savākšanā un apstrādē netika izmantoti. Dalībniekam tika piešķirts kārtas skaitlis [5,18,53].

Pētījumā piedalījās 67 sievietes vecumā no 65 līdz 75 gadi ± 3 gadu robežās (hronoloģiskā vecumā pēc Rinleiss (1986) young-old), kuras tika sadalītas divās grupās pēc pamatkritērija – slimo vai neslimo ar cukura diabētu. Gadījuma grupā tika iekļauti 41 dalībnieks, bet kontroles grupā 26 dalībnieki.

Pēc pirmo mērījumu izdarīšanas, nejaušas izlozes veidā no gadījuma grupas tika izlozēti 21 dalībnieks, kuri tālāk piedalījās kā eksperementālā grupa speciālu vingrojumu veikšanā. Terapeitiskos vingrojumus veica arī 26 kontrolgrupas dalībnieki, kas neslimo ar 2.tipa cukura diabētu.

.

Instrumenti un procedūra

Berga līdzsvara skala (Berg Balance Scale (BBS) 1990)

Dinamiskais gaitas indekss (Dynamic Gait Index (DGI) Shumway-Cooc A. 1995)

Sensorās organizācijas un līdzsvara tests (Clinical Test of Sensory Organization and Balance (CTSIB) Horak F. 1987)

Anketa.

Anketa sastāvēja no 14 slēgta tipa jautājumiem, kuros tika ietverta informācija par dalībnieka vecumu, dzimumu, diagnozi – cukura diabēts, saslimšanas ilgumu, kā arī precizēta informācija par dalībnieka paša ikdienas aktivitāšu, gaitas aktivitāšu un līdzsvara sajūtu novērtējumu (pielikums).

MMSE. Psihiskā stāvokļa mini izmeklēšanas vadīšanas instrukcijas

Datu analīze

Izmantotas datu apstrādes programmas SPSS for Windows11.00 un Microsoft Exel.

Pētījuma norises procedūra

  1. Dalībnieku atlase un sadalīšana pētījuma grupās;

  2. Dalībnieku novērtēšana, pielietojot pētījuma instrumentus;

  3. Atlases dalībnieku piedalīšanās speciālās ārstnieciskās vingrošanas grupās;

  4. Atkārtota dalībnieku novērtēšana, pielietojot pētījuma instrumentus.

  5. Datu apstrāde.

Terapijas plāns

Nodarbības, pielietojot speciālus vingrojumus gaitas, līdzsvara un posturālās stabilitātes uzlabošanai, pacienti veica, nodarbojoties grupās Rīgas rajona slimnīcas Rehabilitācijas nodaļas telpās. Nodarbības notika 2 reizes nedēļā 3 mēnešus. Vienas nodarbības ilgums 45 minūtes. Cilvēku skaits grupā 5-6 dalībnieki. Nodarbības pēc noteikta satura un plāna vadīja sertificēts Rīgas rajona slimnīcas Rehabilitācijas nodaļas fizioterapeits. Nodarbību saturs (pielikums).

Rezultātu analīze

Berga līdzsvara skala

1.mērījums

Vērtējot līdzsvara funkcijas, pielietojot Berga līdzsvara skalu pētījuma sākumā, mērījumi pamata grupā uzrādīja vidējos rādītājus 45 balles, tomēr biežāk sastopamā biežumu sadalījumu vērtība bija 42 (SD = 3.09). Dati atbilda normālajam sadalījumam, tā kā p = 0.456, bet Kolmagorova – Smirnova λ kritērijs – 0.856 [52,53].

Kontroles grupā vidējais rādītājs bija 51 balle, pie biežāk sastopamās biežumu sadalījumu vērtības 49 (SD = 1.53). Maksimālais iespējamais novērtējums ballēs Berga līdzsvara skalai ir 56. Dati atbilda normālajam sadalījumam, tā kā p = 0.591, bet Kolmagorova – Smirnova λ kritērijs – 0.772. Šādi mērījumu rezultāti norāda uz izmainītām līdzsvara un stabilitātes funkcijām gan pacientiem ar cukura diabētu, gan veseliem cilvēkiem vecuma grupā 65-75 gadi un sasaucas ar citiem līdzīgiem pētījumiem pasaulē [3,10,11,20,43].

Ņemot vērā rezultātu asimetrijas koeficientu, abās grupās novēro nelielu nobīdi no nulles. Pamata grupā pozitīva nobīde (A = 0.09, pie normālā sadalījuma kritiskās robežas A = 0.587) liecina, ka pamata grupā ir vairāk dalībnieku, kas saņēmuši zemākas balles, nekā augstākas. Kontroles grupā jāsecina (A = – 0.08 pie normāla sadalījuma A kritiskās robežas 0.777) datiem ir maza asimetrijas nobīde pa labi un tas apliecina, ka šajā grupā ir vairāk dalībnieku, kas ieguvuši augstākas testa balles [52,53].

Ekscesa koeficients norāda, ka vērtību variācija tomēr ir liela ( E ir negatīvs) un svārstās robežās no 40 līdz 51 pamata grupai ( E = -1.169, kur kritiskā robeža pie n = 41 – 1.89 līdz 5.04 un dati neatbilst normālajam empīriskajam sadalījumam), un no 48 līdz 53 (E = -1.149, kur kritiskā robeža pie n = 26 – 1.65 līdz 5.36 un dati neatbilst empīriski normālajam sadalījumam) kontroles grupai. Tas liecina, ka šī skala būtu jāpielieto lielākam indivīdu skaitam, lai samazinātu izkliedi [52,53].

Starp abām grupām tomēr pastāv statistiski ticama atšķirība t = -8.119 (kritiskā robeža pie, n = 41, t = 2.021, bet n = 26, t = 2.056), kas pierāda, ka pacientiem ar cukura diabētu ir sliktāki rādītāji līdzsvara un ķermeņa stabilitātes īpašībām, pielietojot Berga līdzsvara skalu, nekā veseliem cilvēkiem.

2. mērījums

Pēc vingrojumu kompleksa pielietošanas eksperimentālajā grupā rezultāti svārstījās robežās no 46 līdz 53 ballēm. Biežāk sastopamā biežumu sadalījumu vērtība bija 50, kas, salīdzinot ar pamata grupas datiem pirms kompleksa pielietošanas (42 balles), ir ar izteiktu pozitīvu dinamiku un pieauga par vidēji par 6-8 ballēm. Dati atbilda normālajam sadalījumam, tā kā p = 0.472, bet Kolmagorova – Smirnova λ kritērijs – 0.846 [52,53]..

Pēc vingrojumu kompleksa pielietošanas kontroles grupā rezultāti svārstījās robežās no 49 līdz 53 ballēm. Biežāk sastopamā biežumu sadalījumu vērtība bija 51, kas, salīdzinot ar kontroles grupas datiem pirms kompleksa pielietošanas (49 balles), ir ar pozitīvu dinamiku, tomēr pieauga vien par vidēji par 1-2 ballēm, salīdzinot ar rādītājiem eksperimentālajā grupā. Dati atbilda normālajam sadalījumam, tā kā p = 0.427, bet Kolmagorova – Smirnova λ kritērijs – 0.876.

Asimetrijas koeficients A= – 0.315 parāda, ka datiem ir neliela asimetrijas nobīde pa labi un tas apliecina, ka eksperimentālajā grupā pēc vingrojumu pielietošanas ir vairāk dalībnieku, kas ieguvuši augstākas testa balles [52,53]. Turpretī ekscesa koeficients ir samazinājies, saglabājoties negatīvs.

Jāsecina, ka kopumā eksperimentālajā grupā ir uzlabojušies funkcionālie līdzsvara un ķermeņa stabilitātes rādītāji ar statistisku ticamību, tā kā Mann – Whitnei U kritērijs pie n = 21 ir 22 (α = 0.00) [52,53]..

Arī kontroles grupā bija uzlabojušies testa rādītāji. Pēc vingrojumu kompleksa pielietošanas dalībnieku rezultāti uzlabojās par vidēji 1-2 ballēm, atšķirība bija statistiski ticama, jo t = 2.197, pie divpusējās nozīmības koeficienta α = 0.033 (t kritērija kritiskā robeža 2. 056 un atšķirības ir statistiski ticamas, ja tapr ≥ tkrit) [52,53].

Kopumā testa mērījumi starp eksperimentālo grupu un kontroles grupu saglabāja atšķirības arī pēc vingrojumu kompleksa pielietošanas, lai gan uzlabojums eksperimentālajā grupā bija būtiski lielāks nekā uzlabojums kontroles grupā [3,10,11,20,43]. Stjūdenta sadalījums nosakot t kritēriju norādīja uz statistiski ticamu atšķirību, tā kā tapr 3.603≥ tkrit 2.479 (α = 0.01[52,53].

Sensorās organizācijas un līdzsvara tests (SOLT)

1.mērījums

Vērtējot ķermeņa stabilitāti, propriorecepciju un vestibulāro funkciju, pielietojot Sensorās organizācijas un līdzsvara testupētījuma sākumā, mērījumi pamata grupā uzrādīja vidējos rādītājus 10 balles, un arī biežāk sastopamā biežumu sadalījumu vērtība bija 10 (SD = 1.69) ar asimetrijas koeficientu 0.519, kas norāda par to, ka rezultāti biežāk bija augstākas testa balles nekā zemākas un nepārsniedza pieļaujamo kritisko robežu Akrit = 0.777, kas ir lielāks nekā Aapr. Dati atbilda normālajam sadalījumam, tā kā p = 0.166, bet Kolmagorova – Smirnova λ kritērijs – 1.116.

Kontroles grupā vidējais rādītājs bija 9 balles, pie biežāk sastopamās biežumu sadalījumu vērtības 8 (SD = 0.82) ar mazāku un pozitīvu asimetrijas koeficientu 0.102. Maksimālais iespējamais novērtējums ballēs Sensorās organizācijas un līdzsvara testamir 6, pie lielākām vērtībām norādot par traucējumiem propriorecepcijā un vestibulārajā aparātā. Dati atbilda normālajam sadalījumam, tā kā p = 0.115, bet Kolmagorova – Smirnova λ kritērijs – 0.1.196. Šādi mērījumu rezultāti norāda uz izmainītām vestibulārā aparāta funkcijām un samazināti propriorecepciju gan pacientiem ar 2.tipa cukura diabētu, gan veseliem cilvēkiem vecuma grupā 65-75 gadi.

Ekscesa koeficients norāda, ka vērtību variācija pastāv ( E ir negatīvs) un pamata grupai mērījumi svārstās robežās no 8 līdz 15 ( E = -0.208, kur kritiskā robeža pie n = 21 – 1.89 līdz 4.17, tādējādi dati neatbilst normālajam empīriskajam sadalījumam), un no 48 līdz 53 (E = -1.149, kur kritiskā robeža pie n = 26 – 1.65 atbilst empīriski normālajam sadalījumam) kontroles grupai. Tas liecina, ka šī skala būtu jāpielieto lielākam indivīdu skaitam, lai samazinātu izkliedi[52,53].

Tomēr starp abām grupām pastāv statistiski ticama atšķirība 1.mērījuma datos, pielietojot SOLT , tā kā t = 5.54, pie α = 0.00, kur tkr = 2.787. Jāsecina, ka pacientiem, kas slimo ar 2.tipa cukura diabētu vairāk nekā 5 gadus, ir izteiktākas negatīvas izmaiņas vestibulārajā aparātā un propriorecepcijā nekā veseliem cilvēkiem vecuma grupa 65-75 gadi.

2.mērījums

Pēc vingrojumu kompleksa pielietošanas eksperimentālajā grupā rezultāti svārstījās robežās no 8 līdz 12 ballēm. Biežāk sastopamā biežumu sadalījumu vērtība bija 9 (SD = 1.189), kas salīdzinot ar pamata grupas datiem pirms kompleksa pielietošanas (10 balles) ir ar pozitīvu dinamiku un pieauga par vidēji par 1 balli. Dati neatbilda normālajam sadalījumam, tā kā p = 0.049, bet Kolmagorova – Smirnova λ kritērijs 1.363. Saglabājās pozitīva datu asimetrija ar salīdzinoši augstu datu izkliedi, jo ekscesa koeficients E = -0.624 ir zemāks par apakšējo kritisko robežu šādam grupas dalībnieku skaitam, kas apliecina, ka būtu jāizvēlas lielāks pētījuma dalībnieku skaits, lai samazinātu datu izkliedi [52,53].

Pēc vingrojumu kompleksa pielietošanas kontroles grupā rezultāti svārstījās robežās no 6 līdz 10 ballēm. Biežāk sastopamā biežumu sadalījumu vērtība bija 8, kas, salīdzinot ar kontroles grupas datiem pirms kompleksa pielietošanas (9 balles) ir ar pozitīvu dinamiku, tomēr pieauga vien par vidēji par 1 balli, salīdzinot ar rādītājiem eksperimentālajā grupā. Dati arī šajā mērījumā neatbilda normālajam sadalījumam, tā kā p = 0.026, kas ir mazāks par 0.05, bet Kolmagorova – Smirnova λ kritērijs 1.472. Arī šajos datos novērota relatīvi augsta izkliede.

Tomēr statistiski ticama atšķirība starp eksperimentālās grupas 1.un 2.mērījumu tika pierādīta, tā kā Mann – Whitney U kritērija bija 101.50, pie divpusējās nozīmības līmeņa 0.02, kas pierāda, ka autora sastādīto speciālo vingrojumu pielietošana uzlabo testa rādītājus, pielietojot SOLT [52,53].

Arī starp kontroles grupas 1.un 2.mērījumu tika konstatēta statistiski ticama atšķirība datos, pielietojot SOLT, tā kā pielietotais t kritērijs t = 2.022 bija lielāks nekā noteiktā kritiskā robeža tkrit = 1.706, pie α = 0.051[52,53].

Kopumā testa mērījumi starp eksperimentālo grupu un kontroles grupu saglabāja atšķirības izmantojot SOLT arī pēc vingrojumu kompleksa pielietošanas, lai gan uzlabojums eksperimentālajā grupā bija lielāks nekā uzlabojums kontroles grupā. Stjūdenta sadalījums nosakot t kritēriju norādīja uz statistiski ticamu atšķirību, tā kā tapr -4.754≥ tkrit 2.787 (α = 0.00) [52,53].

Dinamiskais gaitas indekss (DGI)

1.mērījums

Vērtējot gaitas parametrus, pielietojot DGI pētījuma sākumā, mērījumi pamata grupā uzrādīja vidējos rādītājus 21 balle un arī biežāk sastopamā biežumu sadalījumu vērtība bija 21 ar salīdzinoši nelielu standartnovirzi (SD = 1.207). Dati atbilda normālajam sadalījumam, tā kā p = 0.093, bet Kolmagorova – Smirnova λ kritērijs – 1.239.

Kontroles grupā vidējais rādītājs bija 22 balles, pie biežāk sastopamās biežumu sadalījumu vērtības 22 (SD = 0.977). Maksimālais iespējamais novērtējums ballēs DGI ir 24. Dati atbilda normālajam sadalījumam, tā kā p = 0.179, bet Kolmagorova – Smirnova λ kritērijs 1.098. Šādi mērījumu rezultāti norāda uz izmainītām līdzsvara un stabilitātes funkcijām gan pacientiem ar cukura diabētu, gan veseliem cilvēkiem vecuma grupā 65-75 gadi.

Ņemot vērā rezultātu asimetrijas koeficientu, abās grupās novēro nelielu nobīdi no nulles. Pamata grupā negatīva nobīde (A = -0.179, pie normālā sadalījuma kritiskās robežas A = 0.587) liecina, ka pamata grupā ir vairāk dalībnieku, kas saņēmuši augatākas balles, nekā zemākas. Kontroles grupā jāsecina (A = -0.227 pie normāla sadalījuma A kritiskās robežas 0.777) datiem ir maza asimetrijas nobīde pa labi un tas apliecina, ka arī šajā grupā ir vairāk dalībnieku, kas ieguvuši augstākas testa balles[52,53].

Ekscesa koeficients norāda, ka vērtību variācija tomēr ir liela ( E ir negatīvs) un svārstās robežās no 18 līdz 22 pamata grupai ( E = -0.553, kur kritiskā robeža pie n = 41 – 1.89 līdz 5.04 un dati neatbilst normālajam empīriskajam sadalījumam), un no 20 līdz 24 (E = 0.182, kur kritiskā robeža pie n = 26 – 1.65 līdz 5.36 un dati neatbilst empīriski normālajam sadalījumam) kontroles grupai. Tas liecina, ka šī skala būtu jāpielieto lielākam indivīdu skaitam, lai samazinātu izkliedi[52,53].

Starp abām grupām tomēr pastāv statistiski ticama atšķirība t = -6.508 (kritiskā robeža pie, n = 41, t = 2.021, bet n = 26, t = 2.056), kas pierāda, ka pacientiem, kas slimo ar 2.tipa cukura diabētu ir sliktāki gaitu raksturojošie rādītāji, pielietojot DGI, nekā veseliem cilvēkiem [3,10,11,20,43,49].

2.mērījums

Pēc vingrojumu kompleksa pielietošanas eksperimentālajā grupā rezultāti svārstījās robežās no 21 līdz 24 ballēm. Biežāk sastopamā biežumu sadalījumu vērtība bija 23, kas salīdzinot ar pamata grupas datiem pirms kompleksa pielietošanas (21 balles) ir ar pozitīvu dinamiku un pieauga par vidēji par 2 ballēm. Dati atbilda normālajam sadalījumam, tā kā p = 0.172, bet Kolmagorova – Smirnova λ kritērijs 1.108.

Pēc vingrojumu kompleksa pielietošanas kontroles grupā rezultāti svārstījās robežās no 20 līdz 24 ballēm. Biežāk sastopamā biežumu sadalījumu vērtība bija 23, kas, salīdzinot ar kontroles grupas datiem pirms kompleksa pielietošanas (22 balles), ir ar pozitīvu dinamiku, tomēr pieauga vien par vidēji par 1 balli salīdzinot ar rādītājiem eksperimentālajā grupā. Dati neatbilda normālajam sadalījumam, tā kā p = 0.009, bet Kolmagorova – Smirnova λ kritērijs 1.646.

Eksperimentālajā grupā samazinājās mērījumu asimetrija un standartnovirze, saglabājot negatīvu izkliedi E = -1.303, kas nozīmē, ka būtu jāpalielina pētījumu dalībnieku skaits, lai sasniegtu normālu empīrisko sadalījumu.

Statistiski ticama atšķirība starp datiem pirms vingrojumu pielietošanas un pēc, tika pierādīta eksperimentālajā grupā – U = 56.50, pie divpusējās nozīmības koeficienta α = 0.00, bet kontroles grupā , kur Stjūdenta t = 1.49 (α = 0.128), statistiski ticamas atšķirības starp 1. un 2.mērījumu nebija, tā kā tkr = 1.706 ir lielāks par tapr [52,53].

Kopumā pēc vingrojumu programmas pielietošanas izzuda statistiski ticama atšķirība starp veseliem cilvēkiem un pacientiem ar 2.tipa cukura diabēta diagnozi ilgāk nekā 5 gadus, jo t = 2.179, pie α = 0.035, kur tkr = 2.479, kas liecina, ka gaitas parametri pēc vingrojumu kompleksa pielietošanas uzlabojās [3,20,43,49] vairāk kā līdzsvars un vestibulārā aparāta funkcijas, pielietojot gaitas analīzei DGI, bet līdzsvara un vestibulāro funkciju analīzei BLS un SOLT[52,53].

Korelācija starp mērījumu instrumentiem

Sakarības starp mērījumiem ir statistiski ticamas, ja Pirsona korelācijas koeficients, kas kvantitatīvi norāda uz sakarību ciešumu starp diviem vai vairākiem mainīgajiem lielumiem, ir |rapr |≥rkr. Pie divpusējās nozīmības līmeņa α = 0.05, ja n = 114 (kopējais mērījumu skaits katrai skalai), rkr = 0.195 [22,23].

Berga līdzsvara skalas korelācija ar SOLT šajā pētījumā ir pierādīta, tā kā r = 0.682. Starp BLS un DGI arī tika pierādīta savstarpēja sakarība, jo r = 0.625. Tāpat starp gaitas parametriem (DGI) un vestibulārā aparāta un ķermeņa stabilitātes funkcijām tika pierādīta vidēji cieša korelācija pie r = 0.535. Ja r vērtība ir robežās no 0.4-0.7, tad šādu sakarību jāvērtē kā vidēji ciešu [22,23].

Anketa

97.76% no pamata grupas dalībniekiem, kas slimo ar 2.tipa cukura diabētu 5 un vairāk gadus, tika konstatētas ar cukura diabētu saistītas komplikācijas, kas nozīmē, ka 5 gadu laikā cukura diabēts šajā vecuma grupā izraisa komplikācijas dažādās organisma sistēmās, kas var ietekmēt ķermeņa stabilitāti, gaitu un līdzsvaru. Tas sasaucas ar pētījuma datiem, izmantojot BLS, SOLT un DGI, kuros parādās novirzes salīdzinot mērījumu datus ar veseliem cilvēkiem šajā pašā vecumā.

Ņemot vērā pētījuma dalībnieku vecuma grupu 65-75 gadi, jautājumā par to, vai dalībnieks ir novērojis gaitas palēnināšanos pēdējā laikā, ir jāsecina, ka gaitas palēnināšanos uzrādīja 76.9% no kontroles grupas un 87.8% no pamata grupas. Šāda atbilde apstiprina, ka, organismam novecojot, samazinās aktivitāte, muskuļu spēks, locītavu kustību apjoms un šo faktoru ietekmē izmainās cilvēka gaitas parametri. Tomēr, salīdzinot pētījuma grupas, pārliecinoši lielāks procents 2.tipa cukura diabēta pacientu uzrādīja gaitas izmaiņas, salīdzinot ar veseliem cilvēkiem.

Trauksmi sakarā ar līdzsvara un ķermeņa stabilitātes izjūtu atzīmēja 87.8% pētījuma dalībnieku no pamata grupas un salīdzinoši tikai 46.15% no kontroles grupas, kas norāda, ka šādu trauksmi vairāk izjūt pacienti, kas ar cukura diabētu slimo ilgāk nekā 5 gadus, tomēr arī liels procents veselu cilvēku vecumā no 65 līdz 75 gadiem izjūt nestabilitātes sajūtu ikdienā.

Nozīmīgs rādītājs ir traucējumi saistīti ar nestabilitātes sajūtu iekštelpās. Neviens dalībnieks, kas neslimo ar cukura diabētu, šādas sūdzības neuzrādīja, bet pamata grupā 24.39% dalībnieku norādīja, ka izjūt nestabilitāti pārvietojoties iekštelpās un ierastā vidē.

Ievērojami lielāks skaits (51.22%) dalībnieku no pamata grupas norādīja, ka izjūt līdzsvara problēmas pārvietojoties ārpus mājas neierastā vidē. Kontroles grupā šis procents nepārsniedza 34.62. Tas ir būtiski, tā kā nestabilitātes sajūta ārpus mājas traucē socializāciju un apgrūtina pacientu ikdienu.

Rādītājos par pārvietošanos pa kāpnēm, ikdienas darbu veikšanu un nelielu šķēršļu pārvarēšanu un sabiedriskā transporta lietošanu pārliecinoši sliktākus rezultātus uzrādīja pamata grupas dalībnieki, kas slimo ar 2.tipa cukura diabētu.

Tādējādi jāsecina, ka visos aptaujā sastādītajos jautājumos, kas attiecas uz pārvietošanās aktivitātēm, pamata grupā ir lielākas problēmas. Šāds secinājums apstiprina, ka cukura diabēta komplikācijas ietekmē cukura diabēta pacientu ikdienu vairāk nekā veselus cilvēkus bez cukura diabēta.

Interesants ir fakts, ka, neskatoties uz problēmām sakarā ar līdzsvaru, ķermeņa stabilitāti un gaitu, tikai neliels skaits (1.64%) lieto palīglīdzekļus, kas varētu uzlabot pārvietošanās aktivitātes, pie kam tikai ziemas apstākļos un ārpus mājas.

34.15 % pacientu ar cukura diabētu apliecināja, ka ir piedzīvojuši kritienu, saistītu ar līdzsvara zaudēšanu, pēdējo 5 gadu laikā. Šis ir nozīmīgs rādītājs un norāda uz salīdzinoši augstu kritiena risku šajā grupā.

Autors saredz lielu problēmu cukura diabēta pacientu terapijā, profilaksē un izglītošanā, tā kā jautājums par līdzsvara sajūtu un objektīviem līdzsvara rādītājiem terapeitu praksē nav guvis aktualitāti. Šāds secinājums jāizdara, jo neviens no 67 aptaujātajiem pētījuma dalībniekiem, neapstiprināja, ka pēdējo 5 gadu laikā tiem būtu veikti līdzsvara testi, apmeklējot ārstu.

Secinājumi

  1. Pacientiem, kas slimo ar 2.tipa cukura diabētu ilgāk kā 5 gadus ir traucēts līdzsvars, posturālā stabilitāte un gaita.

  2. Speciālu vingrojumu pielietošana uzlabo līdzsvaru, gaitu un ķermeņa stabilitāti gan cukura diabēta pacientiem, gan veseliem cilvēkiem vecumā no 65-75 gadiem.

  3. Pastāv lineāra korelācija starp pētījumā izdarītajiem mērījumiem, kas liecina par līdzsvara, gaitas un posturālās stabilitātes savstarpējām sakarībām.

  4. Pētījuma laikā tika izstrādātas praktiskas rekomendācijas fizioterapeitiem darbam ar cukura diabēta pacientiem, kas turpmāk būtu jāpārbauda pilota projekta pētījumā.

Rekomendācijas darbam ar geriatrijas pacientiem, kas slimo ar 2. tipa cukura diabētu

Veicot pētījumu Rīgas rajona slimnīcas Rehabilitācijas nodaļā laikā no 2009.gada septembra līdz 2009.gada decembrim par geriatrijas pacientu, kas slimo ar 2.tipa cukura diabētu līdzsvara, ķermeņa stabilitātes un gaitas traucējumiem, tika noskaidrots, ka:

  1. 2.tipa cukura diabēta izraisītās komplikācijas negatīvi ietekmē pacienta līdzsvaru, posturālo stabilitāti un gaitu, kas tika izpētīts novērtējot pacientus ar Berga līdzsvara skalu (BLS), Sensorās organizācijas un līdzsvara klīnisko testu (SOLT), kā arī Dinamisko gaitas indeksu (DGI) un veicot salīdzināšanu pacientiem ar cukura diabētu un veseliem cilvēkiem vecuma grupā 65-75 gadi.

  2. Pēc speciāli izstrādātas vingrojumu programmas pielietošanas tika panākta traucējumu mazināšanās attiecībā uz līdzsvaru, gaitu un posturālo stabilitāti gan pacientiem ar cukura diabētu, gan veseliem cilvēkiem.

  3. Pastāv lineāra korelācija starp pētījumā pielietotajām skalām (BLS, SOLT, DGI), kas liecina par līdzsvara, gaitas un posturālās stabilitātes savstarpējām sakarībām.

Rekomendācijas fizioterapeitiem darbam ar pacientu.

Strādājot ar cukura diabēta pacientiem būtu jāpievērš lielāka uzmanība līdzsvara, gaitas un posturālās stabilitātes funkciju uzlabošanai. Pētījumā, anketējot pacientus, tika konstatēts, ka ne ārsta apmeklējumu laikā, nedz arī kur citur pacientiem nav veikti līdzsvara un gaitas testi, kas varētu apstiprināt šo funkciju traucējumus.

Līdzsvara un gaitas novērtēšanai 2.tipa cukura diabēta pacientiem būtu lietderīgi izmantot objektīvas skalas – BLS, SOLT, DGI.

Rekomendējam grupu nodarbības 5-6 cilvēku sastāvā ar nodarbību biežumu – 2 reizes nedēļā 3 mēnešu periodā. Ieteicamais vienas nodarbības ilgums 45 minūtes, kurās tiek veikts:

  • Iesildīšanās zemas slodzes intensitātē -10 minūtes;

  • Pamatdaļa – specializēti vingrojumi vērsti uz pamatproblēmu – 20 minūtes;

  • Koordinācijas vingrojumi – 5 minūtes;

  • Relaksācija un elpošana – 10 minūtes.

Iesildīšanās zemas slodzes intensitātē (saturs) :

  1. aktīva soļošana;

  2. iešana uz pirkstgaliem;

  3. iešana uz papēžiem;

  4. iešana uz pēdu ārmalām;

  5. iešana uz pēdu iekšmalām;

  6. tipināšana;

  7. iešana augsti ceļot kājas;

  8. iešana mainot gaitas ātrumu;

  9. iešana mainot virzienus;

  10. iešana apkārt un pāri šķēršļiem;

  11. dažādi deju soļi;

  12. soļu variantu kompleksi u.c.

Katra pozīcija var tikt pielietota 1 vai 2 reizes izpildot noteikta garuma distanci aptuveni 5 – 6 metri pa mīkstu, neslīdošu virsmu, bez apaviem, redzes kontrolē spogulī, variējot vairāku nodarbību ietvaros.

Pamatdaļa – specializēti vingrojumi vērsti uz pamatproblēmu (saturs):

  1. vingrojumi uz grīdas – zems gravitācijas centrs – plašs atbalsta laukums:

  • dažādu pozu noturēšana ar zemu gravitācijas centra novietojumu un mainot to;

  • dažādu pozu noturēšana ar lielāku vai mazāku atbalsta laukumu;

  • vestibulārā aparāta kairināšana, dažādās pozās, izslēdzot redzes kontroli;

  • aktivitātes kontrolētās mobilitātes līmenī ar zemu gravitācijas centra novietojumu un plašu atbalsta laukumu;

  • kvalitatīvas kustības ar zemu gravitācijas centra novietojumu un plašu atbalsta laukumu (piemēram, velšanās, rāpošana u.c.);

  1. Vingrojumi uz sēdus, pielietojot krēslu vai bumbu – augstāks gravitācijas centrs, plašs atbalsta laukums:

  • līdzsvara reakciju kairināšana (dažādi pagriezieni);

  • svara sadalījuma maiņa uz iegurni un starp atbalsta kājām;

  • līdzsvara virsmu pielietošana atbalsta bāzē, kā arī atbalsta kājām;

  • aktivitātes kontrolētās mobilitātes līmenī;

  • kvalitatīvas kustības ar apakšējām ekstremitātēm;

  • proprioreceptoru kairināšana, pielietojot sensorās virsmas;

  • pozas maiņa no sēdus uz stāvus dažādos ātrumos;

  • pozas maiņa pēc galvas kustībām;

  • vestibulārā aparāta kairināšana, izslēdzot redzes kontroli;

  1. Vingrojumi stāvus – augsts gravitācijas centrs, mazs atbalsta laukums:

  • līdzsvara saglabāšana pie svara pārnešanas;

  • atbalsta laukuma lieluma maiņa;

  • aktivitātes kontrolētās mobilitātes līmenī;

  • balsts uz līdzsvara un sensorām virsmām;

  • pagriezieni;

  • noliekšanās;

  • vides maiņa, radot kustīgu vidi (piemēram, lielo bumbu ripināšana pa vingrošanas zāli un pārvietošanās starp tām);

  • redzes kontroles mazināšana;

  • posturālās kontroles un propriorecepcijas vingrojumi.

Katra pozīcija var tikt pielietota 2 līdz 5 reizes, izpildot noteikto vingrojumu lēnā tempā uz speciāla paklājiņa, bez apaviem, redzes kontrolē spogulī vai bez tās, variējot vairāku nodarbību ietvaros.

Koordinācijas vingrojumi (saturs):

Koordinētas kustības starp ķermeņa ekstremitātēm, bumbu mētāšana, mērķa kustības, kvalitatīvas koordinētas kustības un to kombinācijas.

Relaksācija un elpošana (saturs):

Relaksācijas pozas, dažādas relaksējošas elpošanas tehnikas, stiepšanās vingrojumi, ķermeņa apzināšanās psihogēnais treniņš.

Ņemot vērā pētījuma rezultātus, minētās rekomendācijas būtu jāiekļauj Latvijas Diabēta Asociācijas izstrādātajās vadlīnijās, kā arī šie rezultāti varētu tikt izmantoti par bāzi pilota projekta pētījumam līdzsvara, ķermeņa stabilitātes un gaitas problēmu pētīšanai pacientiem ar 2.tipa cukura diabētu.

Atsauces uz informācijas avotiem

  1. Aberberga-Augškalne L. Fizioloģija rehabilitologiem. Nacionālais apgāds; 2002. 215.lpp.

  2. http://www.agape-biblia.org/prpakety/prakt-sluzhenia/lect401.htm

  3. Ahmed A.U., Mackenzie I.J. Posture changes in diabetes mellitus. J Laryngol Otol. 2003 May; 117950;358-64.

  4. Allet L., Armand S., Golay A., Monnin D., de Bie R.A., de Bruin E.D. Gait characteristics of diabetic patients. Diabetes MetabRes Rev.2008. Mar-Apr; 24(3), 173-91.

  5. Baltiņš M. Lietišķā epidemioloģija. Rīga, Zinātne, 2003.,171-199, 256-275, 342-346;

  6. Berloviene D. Mg.Paed. Mācību metodiskais materiāls gerontoloģijā. Rīga. 2006.

  7. Bērziņš J. Dumbere R. Lokālās neiropātijas. Nacionālais apgāds, 2005, 213 lpp.

  8. http://www.biobsu.org/phha/htmls/21/21_text.htm#02

  9. Cohen Matthew M., Diabetes : a pocket book of management. 1982

  10. Brach Jennifer S., Jaime B. Talkowski, Elsa S. Strotmeyer, Anne B. Newman. Diametes Mellitus and Gait Dysfunction: Possible Explanatory Factors. Phys Ther. 2008 November; 88(11): 1365-1374.

  11. Jennifer S. Brach. Diabetes and Postural Stability: review and Hypotheses. Journal of Motor Behavior, 20093Vol41, Nr.2.172-190.

  12. http//www.cukuradiabets.lv

  13. Delavier F. Exercises pour une ligne. 2002, 135 lpp.

  14. R.W.M. van Deursen, Ph.D., P.T., G.G.Simoneau, PhD, P.T. Foot and Ankle Sensory Neuropathy, Proprioreception, and Postural Stability. Journal of Orthopaedic &SportsnPhysical Therapy, 1999;29(12):718-726;

  15. Dzurkova O., Hlavacka F. Velocity of Body Lean Evoked by Leg Muscle Vibration Potentiate the Effects of Vestibular Stimulation on Posture. J Physiological research 2007, 56, n 6, pp.829-832.

  16. Engl N., Med J The DCC. Study-Diabetes Control and Complications trial Research group, 1993.

  17. Eniņa Ģ, Bērziņš J, Puriņš I., Nervu sistēmas slimības. Zvaigzne, Rīga 1978.

  18. Ēnforsa M., Ērenberga A., VIPS modelis pacientu aprūpes dokumentēšanā. Jumava, 2004, 139 lpp.

  19. http://www.eurolab.ua/418/

  20. Gait and Balance of Diabetes Type 2 Patients. University Hospital, Geneva. March 11, 2008.

  21. Гершбург M., Проприоцептивная тренировка в системе реабилитации футболистов с последствиями травм опорно-двигательного аппарата Московский научно-практический центр спортивной медицины. 2006. 32 lpp.

  22. Goša Z. Indeksi un dinamikas rindas. Rīga, Latvijas Universitāte, 1999.

  23. Goša Z., Statistika. Rīga, 2004., 334 lpp.

  24. Hart – Hughes S., Balance Assessment Handbook. Tampa, 2007., 20 lpp.

  25. Hlavacka F.; Horak F. B. Somatosensory Influence on Postural Response to Galvanic Vestibular Stimulation. Physiological Research | January 1, 2006.

  26. G.Jankovskis, I.Beldava, A.Čūrišķis, K.Strēlis. Osteodiagnostika, osteoprofilakse, osteorefleksoterapija.2005. 141- 148.

  27. C. Jessie Jones, Debra Rose. Physical Activity Instruction of Older Adults. 2005. 424 lpp.

  28. Kalbergs V. „Cilvēka anatomija” 2.daļa Zvaigzne, 1971.

  29. Katoulis E.C., Ebdon-Parry M., Hollis S., Harrison A.J., Vileikyte L. Postural instability in diabetic neuropathic patients at risk of foot ulceration. Diabet med. 1997 Apr.14940; 296-300

  30. http://kineziterapiya.ru/204/

  31. Karlin Fabianne Klagenberg 1, Bianca SimoneZeigelboim 2, Ari Leon Jurkiewicz 3, Jackeline Martins-Bassetto, Vestibulocochlear manifestations in patients with type I diabetes mellitus. Rev Bras Otorrinolaringol 2007;73(3):353-8.

  32. „Kritienu risks veciem cilvēkiem: ko var uzskatīt par galvenajiem riska faktoriem, un efektīvākajiem profilaktiskajiem pasākumiem”. 2004. Ziņojums. Vispasaules veselības aizsardzības organizācija.

  33. Кучеренко С. Нарушения равновесия. Медицинская газета. 2006. Nr.71

  34. М.Лакур, Г.Кингмаб, В.И.Доценко, Теоретические и практические аспекты проблемы вестибулярных расстройств: мнение зарубежных ученых. Здоровя Улраины. Nr.11/1 2006.gada jūnijs. 31-32

  35. http://lib.sportedu.ru/Books/XXP/2008n3/p9-15.htm.

  36. Liepiņa S.Gerontoloģijas psiholoģiskie aspekti. RaKa Rīga, 1998, 159 lpp.

  37. http://medbiol.ru/medbiol/har/004e3823.htm

  38. http://mrcpfacts.blogspot.com/2008/10/balance-and-gait-tests.html

  39. Nagendra H. R., Nagarathna. Joga. Jumava. 2005, 95 lpp.

  40. http://www.neuro.net.ru/bibliot/b001/weys.html

  41. http://www.ncbi.nml.gov/pmc/articles/PMC2579906.

  42. http://www.ncbi.nml.nih.gov/pubmed/18232063?dopt=Abstract.

  43. Nicholson Martha, King Jaimee, Smith Paul F.; Darlington, Cynthia L. Vestibulo-ocular, optokinetic and postural function in diabetes mellitus. January 2002 – Volume 13 – Issue 1 – pp 153-157

  44. Noriss K., Skaistumam.Vingrumam.Veselībai. Avots. 1999.121 lpp.

  45. Ph.D. Betty Perkins-Carpenter, Wes Fox, How To Prevent Falls: Better Balance, Independent

  46. Pamela A. Williams-Piehota, PhD,Lauren A. McCormack, PhD, MSPH,Carla M. Bann, PhD, Mary O’Toole, PhD, Joseph Burton, MS, Shawn Karns, BA, Linda Lux, MPA and Douglas Kamerow, MD.Physical Activity Levels Among Participants in the Robert Wood Johnson Foundation Diabetes Initiative

  47. В.М.Покровский, Г.Ф. Коротькою. Физиология человека. 1997. lpp.

  48. V.Pozņaka, Interneta rokasgrāmata ārstam. Rīga, 2005,

  49. Petrofsky Jerrold , Scott Lee, Salameh Bweir Gait characteristics in people with type 2 diabetes mellitus. Eur J Appl Physiol (2005) 93:640-647.

  50. Prasansuk S., Siriyananda C., Nakorn A.N., Atipas S., Chongvisal S. Balance disorders in the elderly and the benefit of balance exercise.J Med Assoc Thai. 2004 Oct;87(10):1225-33.

  51. Quigley P., PhD, James A.Haley, Effect of Exercise on Gait and Balance in Peripheral Neurooathy. Veterans Hospital, Florida, 2009 January.

  52. Račevska M. Psiholoģisko testu un aptauju konstruēšana un adaptācija.RaKa. Rīga. 2005.281.lpp.

  53. Račevska M. Statistika psiholoģijas pētījumos. Izglītības soļi. Rīga.2000.356.lpp.

  54. Roberta Rikli, C. Jessie Jones. Senior Fitness Test Manual. Marilyn Moffat, Carole B. 290.lpp

  55. Robinson Lynne, Thomson G., Pilates. Zvaigzne ABC, 2002, 183 lpp.

Rose Debra J., Fallproof!: Comprehensive Balance & Mobility Training Program, 2003.

  1. http://www.rusmedserver.ru/med/haris/16.html, Sid Gilman. 16.nodaļa – Ataksija, līdzsvara un gaitas traucējumi.

  2. Sīle V., Medicīnas ētikas pamatprincipi. Zinātne, Rīga, 1999., 156 lpp.

  3. Topp R., Alan Mikesky, Janet Wigglesworth, Worthe Holt, Jr., and Jeffrey E. Edwards The Effect of a 12-week Dynamic Resistance Strength Training Program on Gait Velocity and Balance of Older Adults

    Gerontologist 1993 33: 501-506 lpp.

  4. Troost B. Todd, MD and James M. Patton, MD Exercise therapy for positional vertigo. NEUROLOGY 1992;42:1441, Department of Neurology, Bowman Gray School of Medicine, Wake Forest University, Winston-Salem, NC.

  5. Upmanis R., Vingro ar prieku! Jumava, Rīga, 2005, 144 lpp.

  6. Vaught Susan L. , MD, Gait, Balance, and Fall Prevention, The Ochsner Journal, Article: 94–97 lpp.

  7. Valtners A., „Cilvēka fizioloģija” , Zvaigzne ABC, 1995.

  8. Watkins Peter J , Stephanie A. Amiel, Simon L. Howell, and Eileen Turner Diabetes and Its Management, 2003

  9. Watkins Peter J. ABC of Diabetes. 2003.

  10. Robert Wood Johnson Foundation Feet First: Promoting Physical Activity Among People With Diabetes Mellitus and Insensate Feet. http://www.nidcd.nih.gov/health/balance/balance_disorders.asp

  11. Weiss G.D. Neurology. 1997.640 – 648

  12. Замерград М.В., Мелъников О.А. Головокружение у пожилих. Клин.геронтология.2003; 9(10): 13-16.

  13. 2.tipa cukura diabēta profilakses, diagnostikas un ārstēšanas vadlīnijas. Latvijas Diabēta asociācija. Latvijas endokrinologu asociācija. Rīga, 2007. 179 lpp.

  14. Rasa I., Pīrāgs V., 2.tipa cukura diabēta pacientu aprūpes un ārstēšanas vadlīnijas. Rīga. 2000.

Grafiks1

Grafiks2

Grafiks33

Grafiks44

Grafiks5

Grafiks6

Grafiks7

Grafiks8


Komentēt

Jūsu e-pasta adrese netiks publicēta. Obligātie lauki ir atzīmēti kā *

*